【現役看護師が教える】実習のアセスメントのコツ～精神看護学編～
皆さんこんにちは、看護学生アドバイザーのかずです。今回は看護学生の皆さんから質問の多い「アセスメント」について詳しく解説していきます。特に、コミュニケーションが重要となる精神看護実習でのアセスメントについて、現役看護師ならではのコツをお伝えします！
精神看護学のアセスメントが難しい理由
精神看護学のアセスメントが難しいと感じる理由は主に以下の3つがあります。
- 目に見える症状が少ない – 身体疾患と違い、見た目では判断しにくい
- 患者さんの主観的体験が重要 – 幻覚や妄想など、患者さんにしか体験できない症状がある
- コミュニケーションが難しい場合がある – 情報収集自体が困難なケースもある
精神看護実習に向けて、以下のポイントを事前にチェックしておくと安心です。
- 受け持ち患者さんの疾患について基本知識を学習する
- 主な精神科薬物の作用・副作用を確認する
- コミュニケーション技法の基本を復習する
- 精神状態のアセスメント項目を把握する
- プロセスレコードの書き方を確認する
- 精神科特有の用語（陽性症状・陰性症状など）を理解する
精神看護学の特徴と関わり方の基本
精神看護学の大きな特徴は、「疾患を見る」よりも「その人を全体として見る」視点が特に重要になることです。精神疾患はその人の生き方や人生観、対人関係などと深く関わっているため、生活全体を通して患者さんを理解することが必要です。
精神看護の基本的な考え方
精神看護の基本的な考え方を簡単に説明すると：
「精神的健康について援助を必要としている人に対して、個人の尊厳と権利擁護を基本理念として、専門的知識と技術を用いて自律性の回復を通して、そのひとらしい生活ができるように支援すること」
少し難しい表現ですが、簡単に言うと「心がしんどくなっている人をケアして、また元の健康状態に戻れるよう支援すること」です。
精神看護における関わり方の基本
精神看護では、幻覚や妄想など現実世界で起きていないことが、患者さんにとっては現実として体験されていることがあります。このような状況での関わり方には特に注意が必要です。
患者さんの体験に対する基本的姿勢：
- 同調もしない（症状を悪化させる可能性）
- 否定もしない（不信感につながる可能性）
では、以下の事例を見てみましょう。
【事例】幻覚のある患者さんとの会話
患者さん：「なあ、あんたUFOがこの間来たんよ。それでうち宇宙人と会話してなぁ」
悪い対応例：「そんなわけないやんか。絶対いないからそんなもん」
患者さんの反応：「なんや、私の事信じてくれへんのか。もうあんたと話さへん。」
→ 不信感につながり、関係性の悪化に繋がります。
良い対応例：「そうなんですね。宇宙人がいてたんですね。僕には、まだ見えてはないです。」
患者さんの反応：「そうなんよ。でも、あんたには見えてないんやね」
→ 共感しつつも現実も伝えることで、不信感を抱かせずに関わることができます。
精神看護では、このようなあいまいな対応が必要な場合も多いです。患者さんの性格や症状に合わせて適切なコミュニケーション方法を選ぶことが大切です。
- 質問攻めになる – 情報収集に焦るあまり質問攻めになると、患者さんは「ただ聞いてくる人」という認識になり、かえって情報が得られにくくなります
- 話を急かす – 精神疾患の患者さんの中には、思考のペースがゆっくりな方もいます。急かさずに待つことも大切です
- 過度に同情する – 「かわいそう」という気持ちが態度に表れると、患者さんの自尊心を傷つけることがあります
精神看護の究極のポイント
精神看護を実践する上で重要なポイントを簡潔にまとめると：
- 究極のコミュニケーションスキルが必要
- 同調や否定をしすぎない
- 情報収集に焦りすぎない
- 長い経過の中での一部であることを理解する
コミュニケーションのコツ
精神看護実習では、コミュニケーションが最も重要なツールとなります。適切なコミュニケーションで情報を得ることも、看護介入を行うこともできるようになります。
コミュニケーションで観察するポイント
患者さんとのコミュニケーションでは、次のような点に注目してみましょう：
言語的コミュニケーション
- 話の内容の一貫性
- 質問への応答の適切さ
- 会話の主導性（受動的か能動的か）
- 言葉の選択や表現方法
- 会話のスピードや量
非言語的コミュニケーション
- 表情の変化
- 目線の合わせ方
- 声のトーンや大きさ
- 姿勢やジェスチャー
- 沈黙の意味
コミュニケーションの良い例と悪い例
精神科でのコミュニケーションには、特に注意が必要な場面があります。以下の例を参考にしてみてください。
| コミュニケーションの良い例と悪い例 | |||
|---|---|---|---|
| 場面 | 悪い例 | 良い例 | ポイント |
| 幻覚がある患者さんへの対応 | 「そんなものはいないですよ。気のせいです」と否定する | 「○○さんにはそう見えるんですね。私には見えていませんが、辛そうですね」と共感する | 体験を否定せず、現実も伝える |
| 妄想がある患者さんへの対応 | 「それは間違っています」と否定したり、「そうですね」と同調する | 「そう感じられているんですね。不安になりますね。私には違って見えていますが」と返す | 否定も同調もせず、理解を示す |
| 質問攻めになる場面 | 短時間で多くの情報を得ようと質問を連発する | ゆっくり会話を進め、患者さんが話したいことを引き出す | 信頼関係構築を優先する |
| 沈黙の場面 | 気まずくなって無理に話題を変える | 沈黙も大切なコミュニケーションとして受け止める | 沈黙の意味を考える |
実践的なコミュニケーション事例
次の事例は、精神看護実習でよく遭遇する状況です。参考にしてみてください。
【事例】初めての受け持ちで会話が続かない
状況：統合失調症の30代男性患者さんを受け持ちました。初日の挨拶はスムーズにできましたが、2日目にコミュニケーションを取ろうとすると、患者さんは短い返答だけで会話が続きません。
学生の悩み：「何を話せばいいか分からない。情報収集ができない。」
対応策：
- 悪い対応：質問を次々と投げかけて情報を得ようとする → 患者さんに負担がかかり、関係性が悪化する恐れがある
- 良い対応：
- 患者さんの興味・関心事を事前にカルテなどから把握しておく
- 日常的な話題（天気、病棟の食事など）から始める
- 押し付けず、短時間でも定期的に関わる
- 一緒に活動（散歩やレクリエーション）をすることで自然な会話を心がける
学びのポイント：精神科では「関係性を築く」ことが最優先。情報収集よりも、まずは安心して話せる関係づくりを意識しましょう。
内服状況と効果のアセスメント
精神科の治療では、薬物療法が中心となることが多いため、内服状況と効果のアセスメントは非常に重要です。精神疾患の患者さんが内服を継続できるかどうかは、退院後の社会生活の成功にも大きく関わってきます。
内服状況のアセスメントポイント
以下のポイントに特に注目してアセスメントしましょう：
- 理解度：薬の必要性や効果、副作用についての理解
- 服薬状況：確実に内服できているか、自己管理できるか
- 自己管理能力：時間をわきまえて自分で服薬できるか
- 副作用：副作用の有無や程度、副作用への対処法を知っているか
- 服薬に対する姿勢：積極的か消極的か、拒薬はあるか
精神科でよく使われる薬剤と観察ポイント
精神科でよく使われる主な薬剤とその観察ポイントは以下の通りです。
| 精神科でよく使われる薬剤と観察ポイント | |||
|---|---|---|---|
| 薬剤の種類 | 主な薬剤名 | 主な作用 | 観察ポイント |
| 抗精神病薬 | ・リスペリドン（リスパダール） ・オランザピン（ジプレキサ） ・クエチアピン（セロクエル） ・アリピプラゾール（エビリファイ） |
・幻覚・妄想の軽減 ・興奮や攻撃性の軽減 |
・錐体外路症状（筋強剛、振戦、アカシジアなど） ・眠気、ふらつき ・血糖値上昇、体重増加 ・悪性症候群（高熱、意識障害など） |
| 抗うつ薬 | ・SSRI：パロキセチン（パキシル）など ・SNRI：デュロキセチン（サインバルタ）など ・NaSSA：ミルタザピン（リフレックス） |
・抑うつ気分の改善 ・意欲の向上 ・不安の軽減 |
・効果発現までに2〜4週間かかる ・服薬初期の焦燥感（自殺リスク） ・性機能障害 ・セロトニン症候群 |
| 抗不安薬 | ・エチゾラム（デパス） ・アルプラゾラム（ソラナックス） ・ロラゼパム（ワイパックス） |
・不安の軽減 ・焦燥感の軽減 ・入眠促進 |
・眠気、ふらつき ・依存性（長期使用に注意） ・離脱症状（突然中止しない） |
| 気分安定薬 | ・炭酸リチウム（リーマス） ・バルプロ酸ナトリウム（デパケン） ・ラモトリギン（ラミクタール） |
・躁状態の改善 ・気分の安定 ・再発予防 |
・リチウム：血中濃度測定、中毒症状 ・バルプロ酸：肝機能検査、血小板減少 ・ラモトリギン：皮疹（重篤な副作用の可能性） |
| 抗認知症薬 | ・ドネペジル（アリセプト） ・メマンチン（メマリー） |
・認知機能の改善 ・周辺症状の軽減 |
・消化器症状（悪心、嘔吐、下痢） ・徐脈 ・BPSD（行動・心理症状）の変化 |
服薬指導の実践例
精神科での服薬指導は、薬の効果や副作用の説明だけでなく、服薬の継続を促す支援も含まれます。以下の事例を参考にしてみてください。
【事例】統合失調症患者さんへの服薬支援
患者情報：40代男性、統合失調症で3回目の入院。前回の退院後、「症状が良くなった」と自己判断で服薬を中止し、再発して入院となった。現在は薬物療法により症状は安定してきているが、「薬を飲みたくない」という発言がある。
服薬指導のアプローチ：
- まずは傾聴：「薬を飲みたくない理由」を否定せずに傾聴
- 理由の把握：「太った」「眠くなる」など副作用の訴えがあれば医師に報告
- 薬の必要性の説明：「薬は症状を安定させるために必要」ということを具体的に説明
- 副作用への対処法の提案：副作用対策（食事指導、服薬時間の調整など）を提案
- 自己効力感の強化：「自分で薬を管理できている」という成功体験を増やす
- 症状と薬の関連性の理解促進：「薬を飲んでいると調子が良い」という認識を強化
服薬カレンダーの活用：退院後の服薬継続のために、服薬カレンダーを一緒に作成し、自己管理の練習を実施。
プロセスレコードの活用法
精神看護実習において、プロセスレコードは非常に重要なツールです。プロセスレコードを活用することで、患者さんとの関わりを振り返り、自分のコミュニケーションパターンや患者さんの反応を客観的に分析することができます。
プロセスレコードとは？
プロセスレコードとは、患者さんとの会話場面を振り返り、分析するための記録方法です。自分の言動、患者さんの言動、その時の自分の思いや感情を記録し、その場面を客観的に振り返ることで、コミュニケーションの特徴や課題を明らかにします。
プロセスレコードの基本形式
基本的なプロセスレコードの形式は以下の通りです。施設や学校によって若干の違いはありますが、おおむね同じような項目で構成されています。
| プロセスレコードの基本形式 | |||
|---|---|---|---|
| 場面・状況 | いつ、どこで、どのような状況で会話が行われたかを簡潔に記載します。 例：病棟デイルームで昼食後、患者さんがテレビを見ていたところに声をかけた場面。 |
||
| 項目 | 患者の言動 | 看護学生の言動 | 看護学生の考えたこと・感じたこと |
| 1 | (患者さんがテレビを無表情で見ている) | 「こんにちは、○○さん。今日は調子いかがですか？」 | 無表情なので、気分の状態を確認しようと思った。緊張している。 |
| 2 | 「あぁ…まぁまぁかな」(視線はテレビのまま) | 「そうですか。テレビ、何か面白い番組やってますか？」 | あまり話したくないのかな？でも会話を続けたいので、今見ているものについて質問してみた。 |
分析と考察の例
プロセスレコードを作成したら、その内容について分析と考察を行います。ここでは具体的な視点を紹介します。
- 自分のコミュニケーションパターン：質問が多くないか、一方的になっていないか
- 患者さんの反応の特徴：どのような話題に反応するか、表情や態度の変化
- 自分の感情や思考の影響：先入観や不安が関わりに影響していないか
- 治療的関わりになっているか：患者さんにとって意味のある関わりができているか
- 改善すべき点：次回の関わりでどのように改善できるか
プロセスレコード活用のコツ
より効果的にプロセスレコードを活用するためのコツをいくつか紹介します：
- 上手くいった場面だけでなく、困った場面も取り上げる
- 自分の言動だけでなく、感情や思考も正直に振り返る
- 「こうすれば良かった」という代替案も考えてみる
- 指導者や他の学生と共有し、多角的な視点を得る
- 次の関わりに活かす具体的な改善策を立てる
プロセスレコードの記入例
以下は、実際のプロセスレコードの記入例とその分析例です。参考にしてみてください。
【プロセスレコード記入例】
場面：病棟デイルームで午後のティータイム中、一人で座っていた患者さん（統合失調症、40代男性）に声をかけた場面
| 患者の言動 | 学生の言動 | 学生の考えたこと・感じたこと |
|---|---|---|
| （うつむいて黙ってお茶を飲んでいる） | 「こんにちは、○○さん。お茶の時間ですね。」 | 昨日は会話が続かなかったので緊張している。まずは挨拶から始めよう。 |
| 「あぁ…」（小さな声で、視線は合わせない） | 「今日のおやつはクッキーですね。おいしいですか？」 | 反応が薄いけど、目の前にあるものについて話題を振ってみよう。 |
| 「まぁまぁ…」（少し視線を上げる） | 「僕はチョコ入りのクッキーが好きです。○○さんは何が好きですか？」 | 少し反応があった。自分のことを話して、相手のことも聞いてみよう。 |
| 「おれは…バニラが好きだな」（少し表情が柔らかくなる） | 「バニラですか！いいですね。○○さんは甘いものが好きなんですか？」 | 好きなものについて答えてくれた！表情も少し変わった気がする。もう少し掘り下げてみよう。 |
分析と考察：
- 患者さんは初め無反応だったが、具体的な目の前のものについて話すと反応が見られた
- 自分のことを開示することで、患者さんも自己開示しやすくなった
- 学生の質問が多く、一方的になっている印象がある
- 好きなものについての話題で表情の変化が見られた → 興味関心を引き出すきっかけになりそう
次回への課題：
- 質問攻めにならないよう、自分の話も織り交ぜながら会話を進める
- 患者さんの反応を見ながらペースを合わせる
- 好きなもの（バニラ）の話題を覚えておき、次回の会話につなげる
退院支援のアセスメント
精神科では、入院中から退院後の生活を見据えたアセスメントが重要です。精神疾患の特性上、症状が改善しても社会生活に戻ることに困難を抱える方も多く、適切な退院支援が必要となります。
退院準備の観点からのアセスメントポイント
退院に向けて、以下のポイントについてアセスメントすることが重要です。
- 服薬自己管理能力：自分で薬が管理できるか、内服の必要性を理解しているか
- 日常生活動作：身の回りのことが自分でできるか、規則正しい生活ができるか
- 金銭管理能力：適切にお金を使えるか、計画的な金銭管理ができるか
- ストレス対処能力：ストレスへの対処法を持っているか、早期に支援を求められるか
- 社会資源活用能力：必要な支援を求められるか、地域資源を知っているか
- 危機管理能力：症状悪化時に対応できるか、緊急時の連絡先を把握しているか
退院支援に必要な情報収集のポイント
適切な退院支援を行うためには、患者さんを取り巻く環境についての情報も必要です。以下のポイントを中心に情報を収集しましょう。
| 退院支援のための情報収集ポイント | ||
|---|---|---|
| 項目 | 具体的な内容 | アセスメントの視点 |
| 患者さんの希望 | ・どこで暮らしたいか ・誰と暮らしたいか ・どのような生活をしたいか |
・希望は現実的か ・希望と能力のギャップはないか ・自分の状態を正しく認識できているか |
| 家族の状況 | ・家族の受け入れ態勢 ・家族のサポート力 ・家族の疾患理解 |
・家族は患者を受け入れる準備があるか ・家族自身のストレスや負担はないか ・家族への教育的支援は必要か |
| 住環境 | ・住居の有無 ・住環境の適切さ ・交通の便、利便性 |
・安全に生活できる環境か ・通院や買い物に困難はないか ・グループホームなどの利用は検討するべきか |
| 経済状況 | ・収入源 ・経済的支援の必要性 ・医療費の負担 |
・経済的に自立できるか ・障害年金等の申請は必要か ・医療費助成制度の利用状況 |
| 地域資源 | ・利用可能なサービス ・支援機関 ・社会資源の認知度 |
・どのような支援が必要か ・地域の受け入れ先はあるか ・必要なサービスにつなげられているか |
| 社会的サポート | ・友人、知人などのサポート ・就労先や活動の場 ・地域との関わり |
・孤立しないための支援は十分か ・日中の居場所はあるか ・地域で孤立しないための対策 |
精神看護学実習でよくある困難と対処法
精神看護学実習では、他の領域と異なる独特の難しさがあります。よくある困難とその対処法を知っておくことで、実習をより有意義なものにすることができます。
精神看護学実習でよくあるつまずきポイント
多くの看護学生が経験するつまずきポイントと、その対処法を紹介します。
| 精神看護学実習でのつまずきと対処法 | ||
|---|---|---|
| 困難な状況 | 起こりがちな背景 | 対処法 |
| 患者さんとの信頼関係構築が難しい | ・患者さんの警戒心 ・実習期間の短さ ・学生の緊張や不安 |
・毎日コンスタントに関わる時間を持つ ・無理に情報収集しようとせず、まずは関係性を大切にする ・患者さんの興味・関心に合わせた話題から始める ・一度断られても、タイミングを変えて再度関わりを持つ |
| 幻覚・妄想への対応が難しい | ・何を言ったらいいか迷う ・同調も否定もしていいのか判断に迷う ・対応次第で症状が悪化する可能性 |
・体験を否定せず、「あなたにはそう見えるんですね」と受け止める ・同時に「私には違って見えています」と現実も伝える ・事実かどうかの議論より、「それによってどう感じているか」に焦点を当てる ・困ったら指導者に相談する |
| 情報収集の難しさ | ・患者さんからの情報が得られにくい ・症状が目に見えず、評価が難しい ・情報の変動が大きい |
・カルテや申し送りもしっかり活用する ・直接の質問だけでなく、日常の関わりの中で情報を集める ・他職種からの情報も活用する ・長期的な視点で変化を見る |
| 自分の関わりが正しいか不安 | ・対応の正解が一つではない ・フィードバックがすぐに得られないことも多い ・自分の関わりで症状が悪化しないか心配 |
・プロセスレコードを活用して振り返る ・指導者に具体的なアドバイスを求める ・カンファレンスで事例を共有し、多様な視点を得る ・完璧を求めすぎず、「今できる最善」を考える |
- 一人で抱え込まない：困ったことは早めに指導者や教員に相談しましょう
- 目標を小さく設定する：「今日は5分でも会話する」など、達成可能な小さな目標から始めましょう
- 他の学生と情報共有する：カンファレンスなどで悩みを共有すると、新たな視点が得られます
- 観察も立派な看護実践：「何もできなかった」と思っても、じっくり観察することも重要な看護実践です
- 自分の感情も大切な情報：「怖い」「戸惑う」という感情も、患者理解のための大切な情報になります
まとめ：精神看護学実習の魅力と学び
精神看護学実習は難しさもありますが、多くの学びと魅力に溢れています。様々なアセスメントポイントを押さえながら、実習に臨んでみてください。
精神看護学実習ならではの学び
- コミュニケーション能力の向上：精神看護は「コミュニケーション」が最大の看護ツールです
- 患者さんの全体像を捉える力の育成：身体面だけでなく、心理社会的側面からも患者さんを理解する力が身につきます
- 自己理解・自己洞察の深まり：患者さんとの関わりを通して、自分自身の考え方や感情にも気づきが生まれます
- チーム医療の実践：多職種との連携を通して、チーム医療の重要性を学べます
- 社会復帰支援の視点の獲得：病院から地域へという流れの中で、継続的な支援の視点が身につきます
実習での成功体験例
- 警戒的だった患者さんが少しずつ心を開いてくれた時
- プロセスレコードの振り返りから新たな気づきを得られた時
- グループ活動で患者さんの新たな一面を発見できた時
- 退院後の生活について患者さんと一緒に考えられた時
精神看護実習は、コミュニケーションを通して患者さんの内面に触れる、特別な実習です。目に見えない症状や長期的な経過に戸惑うこともあるかもしれませんが、患者さんの目線に立って理解しようとする姿勢を大切に、一歩一歩進んでいきましょう。
【看護学生限定】実習のサポートを受けるチャンス！
実習でのアセスメントや記録に悩んでいる看護学生の皆さんへ。Nurse Path+では、24時間いつでも質問できるLINEサポートや、現役看護師との個別面談など、充実したサポート体制を用意しています！
Nurse Path+では、以下のサポートで看護学生の皆さんを応援しています：
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